近日，江苏省常州市应急管理局公布了《常州市九龙汽车灯具厂“5·30”较大火灾事故调查报告》，认定常州市九龙汽车灯具厂“5·30”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

事故回顾

2022年5月30日，位于常州市新北区孟河镇九龙路98号的常州市九龙汽车灯具厂发生火灾，导致4人死亡，直接经济损失1719.25万元。

事故原因：

经综合调查询问、视频分析、现场勘验及调查实验等工作，认定火灾的起火时间为5月30日14时至14时26分之间，起火部位位于半成品仓库（4号仓库）五层货梯东南侧纸箱堆放区域，对事故原因认定如下：

直接原因：

陈博、蒋天磊违反企业禁烟规定，在半成品仓库五层吸烟遗留火种引燃包装纸箱堆垛并蔓延扩大。

间接原因：

1.九龙灯具厂安全生产制度不健全，日常管理不到位，禁烟规定未能有效执行，存在违规吸烟现象。

2.九龙灯具厂原负责人朱银海、施工负责人徐春辉违法实施4号仓库的建设，其柱、梁及楼板等建筑构件不满足《建筑设计防火规范》（GB50016）和《建筑钢结构防火技术规范》（GB51249）对构件耐火极限和承载力的要求，建筑本身存在严重的安全隐患。

3.九龙灯具厂4号仓库钢制楼板的拼装焊接方式致其存在上下层贯通的缝隙，不能有效阻隔塑料制品燃烧形成的流淌火，且存在垂直的电梯井，导致火灾迅速向下蔓延；未按国家消防技术标准设置自动灭火系统，无法控制初期火灾发展，快速形成立体燃烧。

4.九龙灯具厂员工的安全生产培训不到位，灭火和应急处置预案不掌握，从其他区域前往4号仓库参与扑救的4名员工未能及时撤离火场。

对事故有关单位及人员的处理建议：

移交司法机关的人员5人：

1.陈博、蒋天磊，九龙灯具厂半成品仓库员工，违反企业禁烟规定，遗留火种引燃4号仓库5层可燃物引发火灾，对火灾发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。

2.朱永平，九龙灯具厂投资人、总经理，未健全落实全员安全生产责任制工作，未正式任命安全生产管理人员。安全生产制度等规定与实际执行情况不符，未有效实施风险分级管控和隐患排查治理。未组织实施有针对性地演练、培养员工的自防自救能力。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。

3.朱银海，九龙灯具厂原负责人，九龙灯具厂建设工程项目的实际负责人，未办理规划、施工许可手续，擅自组织实施建设工程项目，且不履行整改责任。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。

4.马芸，九龙灯具厂员工，受总经理授权，负责企业人事、安全生产、消防等工作，未有效组织安全生产教育和培训，未定期开展应急救援演练；未认真组织排查企业安全事故隐患，提出改进建议；未对镇综合行政执法局发现的问题采取切实有效措施予以整改。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。

5.徐春辉，无资质施工负责人，违法组织了九龙灯具厂4号钢结构仓库的建造，无施工资质擅自承接钢结构工程，违法从业，承建的工程质量不符合国家技术标准。对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关处理。

建议问责处理的人员10人：

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府有关部门的10名党员干部、公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委。

1.九龙灯具厂

企业安全生产主体责任不落实，安全管理职责不明确，制度不健全；违章建筑长期存在，未采取切实有效的措施整改违法行为；未开展有针对性地演练、培养员工的自防自救能力。

对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

2.刘建青，企业生产负责人，未严格落实企业安全生产的规章制度和安全技术措施，生产经营中安全管理责任落实不力。

对事故发生负有间接管理责任，建议由企业按照公司管理规定予以处理。

3.黄亚兵，企业半成品仓库负责人，岗位安全管理责任落实不到位。

对事故发生负有间接管理责任，建议由企业按照公司管理规定予以处理。

其他处理建议：

1.建议孟河镇人民政府向新北区人民政府作出书面检查。

2.建议新北区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。

点击查看事故调查报告完整版：《常州市九龙汽车灯具厂“5·30”较大火灾事故调查报告》

来源：中国消防 常州市应急管理局

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