2022年6月9日9时56分许，位于杭州市临平区东湖街道望梅路588号杭州湾建材装饰城18幢二层的杭州冰雪大世界发生一起火灾事故，造成4人死亡，2名消防员牺牲，19人受伤，建筑物过火面积600平方米，直接经济损失3057余万元。

事故调查组认定，杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

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事故直接原因：

（一）起火原因

2022年6月9日9时56分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区7-F立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。

事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。

杭州冰雪大世界事故现场起火部位平面图

（二）火灾迅速蔓延原因

一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快。

二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。

三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。

（三）造成人员伤亡原因

一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生爆燃，导致人员伤亡。

二是因保温需要，建筑外墙原窗口被保温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度。

三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。

四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。

事故相关单位主要问题：

（一）杭州冰雪大世界

1、建设审批方面。未按规定办理建筑施工许可证，以虚假装修合同逃避建设施工审批许可和政府门监管；特殊建设工程未经消防设计审查，擅自开工建设。

2、建设施工方面。保温材料未按规定使用A级不燃材料；火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统等消防设施未按设计要求设置；安全疏散设置不符合规定要求；预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件；违规在原建筑内天井位置搭建吊顶，形成封闭空间，影响内部排烟。

3、安全管理方面。企业日常安全管理缺失，未建立消防安全责任制，消防安全管理制度和操作规程不完善；对维修人员进入杭州冰雪大世界场地实施消防管道维修、动火作业不闻不问，未查验资质，未安排专人进行现场监管；擅自关闭火灾自动报警系统；消防安全巡查、检查不到位，营业期间违规动火作业。

（二）杭州品越科技有限公司

未明确各岗位人员的消防安全责任；未建立事故隐患排查治理制度；未按规定与杭州冰雪大世界签订专门的安全生产管理协议，也未在《房屋租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责，未对杭州冰雪大世界的安全生产工作实施统一协调、管理；违反规定组织无消防设施维修职业资格和电焊操作资格人员进行消防管道维修；未落实动火审批手续，未指派人员进行现场看护，未采取任何防范措施，任由施工人员私自操作。

（三）中德房产公司

违规在原建筑内天井位置搭建顶棚；将杭州湾建材装饰城经营管理发包后，对杭州品越科技有限公司经营管理活动中的安全生产、消防安全监督、检查不到位；对杭州冰雪大世界违规在原建筑内天井位置搭建封闭吊顶的行为未督促整改。

（四）上海洪利消防工程有限公司

未按照住建部门消防设计审查合格的设计图纸进行施工，擅自改变消防设计，降低施工质量；预作用自动喷水灭火系统未施工完成就交付投入使用。

（五）哲华设计有限公司

安全疏散、防排烟等消防设计违反《建筑设计防火规范》GB 50016-2014（2018年修订版）等有关强制性条文要求；违法出借设计资质，允许他人随意使用相关资质出具设计图纸，且未履行设计质量管理责任；盗用他人的电子签名在其公司出具的设计图纸上使用。

（六）华阳图审中心

在施工图审查过程中把关不严格，第一次图审时未按规定将杭州冰雪大世界装修工程界定为特殊建设工程；在重大变更图审中审查不力，未发现设计图纸中违反国家工程建筑消防技术标准强制性条文的内容，未要求对重大变更重新进行设计复核。

（七）浙江新时代消防技术有限责任公司

未按规定安排人员实地开展消防设施检测，出具虚假《建筑消防设施检测报告》。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议：

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

*珍珍，男，1998年出生，系事发时违规电焊切割操作人员，对事故发生负有直接责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1、*小娃，男，1979年出生，系事发时违规电焊切割操作人员。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

2、*洪，男，1979年出生，系杭州冰雪大世界事发时无证电焊作业包工头。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

3、*文充，男，1982年出生，系杭州品越科技有限公司物业经理。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

4、*醉叶，男，1962年出生，系杭州湾建材装饰城消控室负责人。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

5、*国森，男，1964年出生，系杭州冰雪大世界股东、负责人。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

6、*云鹏，男，1997年出生，系杭州冰雪大世界现场安全主管。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

7、*慧超，男，1997年出生，系杭州冰雪大世界电工。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

8、*谊，男，1982年出生，系杭州冰雪大世界股东、实际控制人。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

（三）对有关公职人员问责处理

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省纪委省监委依规依纪依法作出处理。

（四）对有关单位问责及处罚建议

1、建议责成临平区向杭州市委、市政府作出深刻检查，并抄报省应急管理厅。

2、依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，建议杭州市应急管理部门对杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司、杭州品越科技有限公司及其主要负责人依法予以处理。

3、建议杭州市住建部门依法对上海洪利消防工程有限公司、哲华设计有限公司、华阳图审中心，杭州市消防救援机构依法对浙江新时代消防技术有限责任公司，杭州市应急管理部门依法对中德房产公司予以处理。

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