2021年12月14日15时38分，位于江西省南昌市经济技术开发区的费森尤斯卡比（南昌）医疗器械有限公司一期综合厂房发生较大火灾事故，造成5人死亡、1人受伤，建筑烧损面积约4600平方米，直接经济损失3503.76万元。

近日，事件调查报告公布。

事故经过

锅炉房位置示意图

12月14日8时28分，4名施工人员来到锅炉房准备开始施工。其中，梁某昌在锅炉房上空顶棚内进行电焊作业，李某林进行看护。

李某林清理干草

15时36分40秒，李某林站在木梯上，使用白色塑料管清理干草。

15时37分20秒，李某林拾起干草扔向地面。

焊渣溅落画面

15时38分54秒，梁某昌在锅炉房上空顶棚东侧空间电焊作业时引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，发现干草被引燃后梁某昌用脚踩火。

山墙聚氨酯泡沫材料被引燃，画面出现大面积亮光

15时39分26秒，干草的火焰引燃了建筑山墙内壁及屋面拱板内壁喷涂的聚氨酯泡沫材料。

李某林站在桥架上使用塑料桶浇水灭火

15时40分03秒，李某林爬上木梯站在桥架上使用塑料桶浇水灭火，未使用放在地面的干粉灭火器。

李某林逃离现场

梁某昌逃离现场

15时40分39秒，李某林逃离锅炉房。

15时40分45秒，梁某昌一瘸一拐地从空调房跑出。

15时40分54秒，火势蔓延至建筑西侧山墙，喷涌出大量浓烟。

15时40分58秒，费森公司员工魏某华在东侧停车场发现火灾并拨打119报警。

该起火灾的直接原因是：费森公司一期综合厂房锅炉房改造施工人员在电焊作业过程中，高温焊渣引燃了顶棚内钢梁上动物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墙内壁及屋面拱板内壁聚氨酯泡沫材料造成火灾。

根据视频分析、询问笔录、现场勘验及公安机关、相关检验鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除放火等其他因素引起火灾的可能。

造成火灾蔓延的主要原因：施工人员电焊作业时未采取有效安全防护措施，引发火灾后扑救应急处置不当，导致引燃建筑山墙的聚氨酯泡沫材料造成火势蔓延扩大。

造成人员伤亡的主要原因：施工人员引发火灾后未及时报警，未通知其他人员疏散，厂房内员工发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，错过安全疏散逃生的最佳时机，造成多人伤亡。

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