题记：火灾发生了，原因查清了，责任人被追究责任了，该给社会的警示似乎也给了。然而我说的是，我们或许需要更加深刻的反思。本文谨以某案例为背景，尝试剖析其背后的种种，期望完成深刻反思。本文共5000余字，请根据您的宝贵时间谨慎阅读，好料在后头。

一根惹祸电缆背后的N多个“未“

——某重大火灾的反思与启示

2017年的初冬，某大城市边上的一个小镇，这里没有鳞次栉比的高楼大厦和盘亘交织的立体交通，但平实的生活却丝毫没有影响这个周末的好心情。临近傍晚的街道上，有手拉着手洋溢甜蜜笑容的情侣，有天真烂漫嬉笑追闹的孩子，有刚刚买菜踱步归来的老人，上班一族有的休了，有的正在回家的路上。小门小店亮起了灯光，一切的一切，都显得平和而安详。

事发某镇

某市某区某镇，一栋“回”字形建筑静立在南段东侧，砖混结构，地上最高三层，但面积有将近2万平方米。城市的快速发展，在城乡结合部催生出一个个独特的“小生态”。像这个拥有近2万平方米体量的建筑，经过若干年的“野蛮生长”，自然也就成了集生产经营、储存和住人等于一体的典型集合。

建筑的负一层，有精明的商人瞅准机会建了个冷库，当晚，制冷设备正在调试。一楼，临街的商铺并不高端，但廉价的优势抵消了所有不足，三三两两的顾客时有光顾。二楼和三楼的一部分拿来经营，各种各样的商户被满满当当地塞在各自的小格子里，一切似乎都安排得恰到好处。另一部分作为公寓出租，300多间房里最多的时候要住400多人。一切一如既往，平静、安适、各得其所，自然的生活并没人觉得不妥，但是一场悄无声息的灾难正慢慢袭来。

负一层，这边正进行着制冷设备调试，那边，却有一缕青烟悄悄地从墙壁的裂缝中钻出来。在昏暗的灯光下，它掺在灰尘中，混在空气里，无人能察。然而，狭小的裂缝挡不住半点火星，遇到空气的它们，恰如种子遇到雨水，疯狂的挤钻释放，迅速探出点点光亮。这时，可燃物携手共舞，一场恶魔的狂欢即将上演。

地下空间里，烟越来越浓，温度越来越高，狂魔的迅速膨胀显然已不满足地下的限制，它们翻滚着、跳跃着，裹挟着火苗东奔西突，不放过任何一个可乘之机。因为建筑内部没有任何防火隔离措施，更没有灭火设备，再加上本来就拥挤的空间里堆放了太多的杂物，这些都助长着恶魔的嚣张气焰。只十几分钟的工夫，上边已有部分窗户浓烟外泄。

一时间，昔日的平静被打破，呼喊声、哭叫声和急促的脚步声顷刻间混杂起来，一场跟恶魔较量的时间赛跑就此拉开。一楼商铺的人听到嘈杂声率先跑到屋外，站在马路中间望着楼上的浓烟滚滚，有的拍手跺脚，有的大声呼喊，有的赶紧寻找苫布或棉被，准备接住那些被逼跳楼的人。渐渐地，毒烟更浓了，火势更大了，火魔以迅雷不及掩耳之势抢占了楼顶，整个楼内空间被高温和毒烟所充斥，等到3楼的租户发现火情，整栋大楼已经沦陷在浓烟之中。好在楼层不高，有人用被单做成绳子顺了下来，年轻体壮的小伙子们，干脆直接爬出窗外，寻找合适机会往下跳，抱着孩子的妇女用力敲碎了玻璃，努力探身窗外躲避灾难，呼喊声划破长空，撕心裂肺。

此时，闪着警灯的消防车疾驰而来，消防队员赶到现场第一时间疏散人群，拉起警戒线，同时快速接通高压水枪，支起救生气垫，强大的水流喷射而出，想方设法快速控制火势。消防队员兵分几路，有的架起云梯营救受困群众，有的直接冲入室内搜寻受伤和被困人员，有的拿起话筒高喊，指导紧急避险并安慰被困人员，现场群众也加入到运送和抢救伤员的队伍中。当晚21时06分，经过近3个小时的鏖战，火灾被扑灭，现场搜救被困人员73人，其中8人受伤，19人遇难。一个寻常的傍晚，19条鲜活的生命顷刻凋落，人们不禁追问，究竟是什么原因酿成如此惨剧？

N多个“未”

一场大火，19条人命，调查处理工作当然需要更急迫、更深入、更精准。

起火原因很快即查清了，正是地下负一层冷库墙壁上一根被埋藏在聚氨酯泡沫保温层里的电缆发生故障引起了大火。按理说，电气线路故障火灾并不为奇，但随着调查的深入，令人唏嘘的种种个“未”便出现了。

首先，事发建筑未经审批违法建设、未经审批违规施工、未经批准违规出租，从建设到使用，可以说是一路绿灯，或者根本就没有什么“灯”。

其次，事发建筑所在地未取得公安机关依照有关规定编制的门楼牌地址，也就是俗称的“黑户”。

再次，事发建筑所有者樊某某在未取得有关部门审批许可的情况下，持续多年实施违法建设，致使源头隐患越积越多。

第四，某木业公司在未进行正规设计、未经任何批准许可的情况下便在建筑内违规建造冷库。

第五，违法建筑违规出租，且出租人和承租人之间未签订专门的安全生产管理协议，安全管理一片空白。

第六，事发建筑未按照消防技术标准进行防火防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设置独立的安全出口和疏散楼梯。

第七，事发建筑未按照国家标准、行业标准设置消防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施。

第八，事发建筑所有者及承租人及使用人，未制定消防安全操作规程、未制定灭火和应急疏散预案，未落实消防安全责任制。

第九，出租人未对承租单位定期进行安全检查，公寓管理员未进行过安全教育和培训。

第十，冷库建设过程中违规使用不合标准的旧铝芯电缆，安装不相匹配的电气断路器，未对相关线路采取可靠的防火措施。

十一，擅自降低施工标准，冷库建设使用了不符合标准的建筑保温材料——可燃的聚氨酯泡沫。

十二，某辰公司在冷库保温材料喷涂过程中，未按照冷库安全规程的相关要求进行施工，将未穿管保护的电气线路直接喷涂在可燃的聚氨酯保温层里埋藏起来。

十三，公寓房杂物堆放混乱，未按标准设置清晰有效的安全逃生指引和通畅的逃生通道。

……

N多个“未”、种种的“未”、太多的“未”，哪怕其中有一个“未”未曾出现过、存在过或发生过，如此严重的悲剧也许就不会发生。像这个火灾一样，很多的火灾都是多因一果，那么，哪来的这么多的、可怕的、却又司空见惯、熟视无睹的“因”呢？

“未”缘何会来

事发建筑东西长82米，南北宽75米，建筑总面积近2平方米，地下一层，地上主体二层、局部三层，整体呈“回字形”布局。其中，地下一层总面积5000平米，事发前正被改造成冷库使用；地上一层为餐饮、商店、洗浴、广告、服装制作与储存等众多商户；地上二层和局部的三层均为出租公寓房，共305个间房，租住超过400人。

之所以介绍一下事发建筑的基本情况，就是由此想到一个问题：这么大规模，这么大体量，这么多商户，这么多的人，难道就没有一个人发现问题吗？到底是什么原因导致了“集体默认”？

该问责的当然要被问责，但我们更需要关注“未”缘何会来。

首先，事发建筑是非法建筑，并且是持续多年实施违法建设行为而积伤成疾，那么就有两个问题，一个是为什么业主不依法申报，另一个便是监管部门为什么没有进行有效查处。从建设到使用一路绿灯，或者根本就没有“灯”，是人为故意制造了“方便”还是此种违法行为真的难以发现？

首先说第一个问题。

在经济社会发展的今天，各种经济体大量涌现，实施社会管理的行政审批在维护社会秩序上发挥着关键作用。建筑建设业主不愿申报、不想申报、不敢申报，多数是感慨“办事难”“需要钱”“通不过”。

假设不怕花钱，假设所有申报的东西也完全符合有关要求，但如果在申报审批环节处处遭难，跑一趟不行，跑两趟不行，跑三趟还不行，有些行政部门是衙门式的门难进，有些工作人员是官僚式的脸难看，有些审批程序繁琐复杂且铁路警察各管一段，申报者一旦受到时间成本付出和忍气吞声的折磨，谁还愿申报、想申报、敢申报？更有甚者鸡蛋里挑骨头，故意为难和刁难，那如何让人受得了？

假设事发建筑如果按照正常程序进行申报无论如何也是通不过的，那么就要考虑这是个别的个案还是众多的普遍。个别人的自私和侥幸总会存在，个案的出现也就完全可以理解，但现实中我们看到，某些地区违法建筑比比皆是，大量违法建筑诞生的背后，恐怕决不是个别人自私贪婪的结果，某些地区，某些规定，某些标准，某些文件，某些人对条条框框的有关理解，是不是完全符合社会实际？很多“历史遗留问题”难以破解，创新改革的步子和力度到底够不够？

假设是单纯的怕花钱，那就要问到底一路审批下来要花多少钱。明面按规定需要多少钱，暗地里被卡疏通关系要花多少钱。规定的收费到底合理不合理，暗地里吃拿卡要到底怎么堵，这些都值得被重视和思考。

众目睽睽之下违法建设、违规施工，把责任全部归咎于肇事者显然不对，相关部门缘何未能进行有效查处？这就涉及到第二个问题。

很多人会说工作不力、失职渎职、甚至是掺杂腐败，这些现象是有的，在一些地区、一些领域、一段时期内甚至还很普遍、非常严重。但是，有多少人理解监管的难处？

人少事多，压力大、责任重，这是基层工作人员的普遍反映。假如即使拼尽全力也无论如何管不过来的时候，当管与不管、严与不严都一样过日子的时候，当认真与不认真一出事都必被追责问责的时候，监管者应该是一种怎样的心态？由此可见，编制力量和职责任务是不是匹配，监管模式是不是需要改变，监督制约是不是陈旧失效，考核评价是不是科学合理，尽职免责应该如何落地，这些问题，恐怕是深层次最需思考和解决的问题。

其次，当业主不申报，违法建设、违规施工的时候，当行政监管失效的时候，社会监督缘何也彻底失去了作用？

如果说事不关己高高挂起尚可以被理解的话，那么，众多的商户，众多的住户，为什么对这个违法建筑毫不在乎？他们难道不清楚有关规定或是标准要求吗？完全不清楚应该是存在的，但所有人全部一点都不清楚却是难以理解的，揣着明白装糊涂恐怕有之。

他们为什么默认接受？一方面是侥幸，但另一方面恐怕也是无奈。正规的建筑，管理好的建筑，安全设施一应俱全，安全管理细致到位，但有一点，享受什么样的安全服务就要付出什么样的对等报酬。还想少花钱，还想有强的保障，还想有好的服务，这在现在的市场经济条件下是行不通的。在金钱付出与购买服务之间，每个人其实都是需要衡量的，这很现实。经济基础决定层次选择，安全至上的理念没错，但经济制约的现实却无法改变，这样，如何权衡似乎只能交给每个人来决定。这也就不难理解，大量的知情不报、大量的默认接受到底是怎么来的了。

细想一下，没有规范的物业不怕，没有应有的设施不怕，不签安全协议也没关系，对于众人而言，一个“钱”字才是最重要的。当把期望值拉得很低的时候，当选择了随时可能威胁自己生命安全的时候，抱着侥幸的这种选择，其实更多的是出于无奈。

再次，为什么会用旧的不合格的铝线？为什么做内保温的公司使用易燃可燃的聚氨酯泡沫？为什么在施工时直接把泡沫喷涂在电缆外表，而电缆本身又不做穿管保护等防火处理？

有些人可能认为是施工人员不懂，有些可能认为是为了图省事，这些都有道理。然而，仅仅是简简单单的不懂或是图省事吗？事情恐怕没那么简单。

谁都知道，想让施工人员懂倒是可以，但是你得对他们进行教育和培训，或是当初就雇佣那些懂行的人。但是，这些都是需要本钱的。做内保温使用阻燃材料也可以，但那样贵。不直接把泡沫喷涂在电缆外表，或者是给电缆本身做穿管保护等防火处理也可以，但那样增加了一道工序不说，并且也会增加直接投入的成本。这样合计下来，所谓的不懂也好、不做也罢，其实也都是一个“钱”字。

除此以外，未经正规设计也好，不进行防火防烟分区隔离也好，未对住宅部分与非住宅部分分别设置独立的安全出口和疏散楼梯也好，未按照标准设置消防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施以及安全逃生指引和通畅的逃生通道也好，归根结底，也无非一个“钱”字。

事出了，一系列的责任都被追究了，追责当然是严肃的、有力的，但对于问题的反思及其深层次的整改，恐怕不那么简单。一句话，在经济考量面前，安全到底该占据什么位置？

“生命重于泰山，各级党委和政府务必把安全生产摆在重要位置，树牢安全发展理念，绝不能只重发展不顾安全，更不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义”，总书记的嘱托，实在需要每个人认真消化、抓好落实。

谨以此文献给热爱安全的人。

禅哥简介：禅茶诗书，河北围场人，1998年毕业于河北建筑工程学院，中国科学院研究生院在职工程硕士学位，曾任武警学院外聘教官，现为全国火灾调查技术学术工作委员会委员、全国消防科普专家、火灾调查专家、海南省安全生产专家库专家。