2022年8月18日11时12分,竹山县消防救援大队接到报警称:竹山县麻家渡镇店子街村6组的牛棚发生火灾,接警后大队派出城关镇纵横大道消防救援站和溢水专职消防队赶往现场进行处置。该起火灾过火面积176平方米,火灾造成牛棚内8头黄牛被烧死,直接经济损失80600元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第354号令)有关规定,县政府批准成立由县消防救援大队牵头,县纪委监委、应急管理局、公安局、农业农村局等单位参加的竹山县麻家渡镇店子街村牛棚“8.18”火灾事故调查(以下简称“事故调查组”)依法对该起火灾事故进行调查,并邀请县检察院参与事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料、综合分析,查明了事故的经过和原因,查清了事故直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。

经调查认定,该起事故的直接原因为竹山县麻家渡镇店子街村6组牛棚(户主:南泽水)最北侧钢梁上敷设的电缆,发生异常放电打火引燃下方的秸秆导致火灾发生。

一、事故基本情况

(一)事故相关人员情况

南泽水牛棚业主,牛棚建在农用耕地上,未取得任何手续,且未办理工商营业执照。该牛棚未配置任何消防设施、器材,没有对电器线路进行过检测、巡查,没有开展过防火检查,堆放的秸秆可燃物与电线距离不足,对火灾事故负主要责任。

(二)行政监管情况

1.竹山县农业农村局

养殖户南泽水未向竹山县农业农村局的二级单位畜牧兽医服务中心备案,且肉牛年出栏在50头以下,根据《湖北省畜禽规模养殖场备案管理办法》,养殖户南泽水牛棚不在农业农村局监管范围之内,但是出栏50头以下养殖户未明确监管主体。

2.国网竹山县供电公司

国网竹山供电公司2022年分别部署了春季、秋季安生产大检查工作,并开展了检查督导;麻家渡镇供电所在春季安全大检查时,发现南泽水家牛棚电缆存在线地距离不足的问题,但是无法提供整改记录,未予以整改;根据职责在例行检查时未发现南泽水家牛棚电表箱之上电缆存在问题。

3.竹山县麻家渡镇政府

2022年麻家渡镇政府多次开会学习关于安全生产的相关文件,并部署相关工作,同时深入辖区农村开展检查、宣传和督导。作为牛棚所在地的麻家渡镇营盘河村,其村委会主任刘庆祯声称到牛棚开展过检查,并开展了宣传,但是无法提供相关证明材料。

二、事故发生经过和灭火救援情况

(一)事故发生经过

2022年8月18日11时11分许,正在牛棚外加工草料的南泽水发现草料粉碎机出现异常,就去查看空气开关,然后发现牛棚北侧距地面3.8米高的钢梁上电缆打火,火星溅到下面的秸秆上面,由于温度高,秸秆干燥通风好,很快秸秆就燃烧起来并迅速蔓延开来,造成火灾。

(二)灭火救援情况

2022年8月18日11时12分,竹山县消防救援大队接到报警称:竹山县麻家渡镇店子街村6组的牛棚发生火灾,接警后大队派出城关镇纵横大道消防救援站和溢水专职消防队共3车15人赶往现场进行处置。通过近3个小时的扑救,成功将火势扑灭。

三、事故原因

(一)事故直接原因

1.起火原因

经调查认定,固定在钢梁上的电缆发生异常放电打火引燃下方的秸秆导致火灾发生。

2.火势蔓延扩大原因

(1)起火牛棚堆放可燃物较多,牛棚内堆放的秸秆、酒糟等可燃物较多。

(2)天干物燥,火灾发生时,已连续10多天高温干热天气,秸秆非常干燥,且通风较好。

(3)位置比较偏远,且无消防水源,发生火灾地址位于麻家渡镇营盘河村,距离城区较远,消防水罐车赶过去需要1个小时的车程,且附近无消防水源。

(二)事故间接原因

1.南泽水(户主)

一是户主南泽水未取得任何手续情况下,违规建设牛棚,且电器线路敷设不符合规定,未定期开展电气线路安全检查,堆放的秸秆可燃物与电线距离不足;

二是牛棚内未设置任何消防设施器材,也无消防水源。

2.相关监管部门及属地政府责任落实不到位

(1)国网供电公司麻家渡供电所

麻家渡供电所在春季检查中发现牛棚电表箱之上的电缆存在离地距离不够的问题,但是无整改记录,在例行检查中,未发现电缆敷设存在问题,检查不细致不全面。。

(2)竹山县麻家渡镇营盘河村

作为属地基层组织,村委会虽声称开展检查和培训,但是没有相关的佐证记录,也没有发现问题,监管不实不细。

四、对事故责任人和责任单位处理建议

1.麻家渡镇政府,责成麻家渡镇政府召开“8.18”牛棚火灾警示教育大会,会上国网竹山供电公司麻家渡镇供电所、营盘河村委会做检讨发言。

2.南泽水作为牛棚火灾的责任主体,未按照《中华人民共和国消防法》要求落实主体责任,建议由营盘河村村委会对其批评教育。

3.杨刚国网竹山供电公司麻家渡镇供电所职工,负责麻家渡镇试验场片区日常安全检查,未发现南泽水家牛棚电缆敷设不规范的隐患,履职不力,建议由国网竹山供电公司纪委对杨刚本人予以诫勉谈话处理。

4.邹俭国网竹山供电公司麻家渡镇供电所所长,全面负责安全生产工作,同时作为春季安全生产大检查试验场片区的组长,发现问题,没有进行整改,履职不力,建议由国网竹山供电公司纪委责令邹俭本人向公司做出深刻书面检查。

5.刘庆祯,营盘河村村主任,主抓安全生产(消防)工作。未认真履行工作职责,对南泽水家牛棚隐患检查不深不细,建议麻家渡镇纪委责令刘庆祯向镇政府做出深刻书面检讨。

五、事故防范措施建议

针对事故暴露出的企业消防安全主体责任严重不落实、行业部门监管不到位、消防基础设施建设不足等突出问题,提出如下事故防范措施:

(一)强化安全发展理念,健全安全生产管理责任体系。麻家渡镇政府要切实提高对安全生产极端重要性的认识,牢固树立安全发展理念,强化红线意识和底线思维,坚决防止和纠正重发展、轻安全的倾向。要真正把安全生产纳入经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。乡镇各有关部门要深刻吸取事故教训,举一反三,下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,加强各行业领域的安全监管,切实落实安全监管责任。乡镇各有关部门要定期研究分析安全生产的形势,及时发现和解决存在的问题,坚决打击企业违法违规生产经营的行为,严防各类事故的发生。

(二)强化基础设施建设,提升公共消防硬实力。麻家渡镇政府要统筹城乡消防发展,加大各类消防基础设施建设力度。做好政府专职消防队、救援所建设工作,一并推进消防装备建设提档升级,更好地适应扑救各类火灾需要,确保消防专业力量能够第一时间到场、第一时间处置。要加大消防水源建设力度,对市政消火栓建设进行总体规划布局,提高抵御火灾的能力。要持续探索推进消防救援所建设力度,解决乡镇基层消防力量空白的问题。

(三)强化主体责任落实,抓实安全生产“最后一公里”。各村民、村办企业等要坚决贯彻执行安全生产和消防等方面的法律法规,依法依规组织生产经营活动。要建立完善安全管理体系,完善各项规章制度,并落实到日常工作中。要坚决摒弃重效益、轻安全的思想,严格落实安全生产的各项制度,加强应急预案编制和应急演练,提高村民应急逃生和处置事故的能力。

(四)强化消防安全整治,切实消除风险隐患。麻家渡镇政府和供电等部门要结合实际,加强消防安全形势研判,切实把影响本地区火灾形势稳定的突出问题和薄弱环节找准,真正把“地雷”挖出来。要结合经济社会发展和产业特点,找出自己最不放心、最不托底的单位和场所制定针对性检查方案和整改措施。更要督促网格员、村委会等加强隐患排查、报送,明确职责任务到人,奖惩分明。对存在严重消防安全隐患的单位要坚决予以关停,对重大火灾隐患要实行挂牌督办、跟踪问效,做到整改责任、期限、资金、方案、奖惩五落实,确保隐患整改到位,防止此类事故再次发生。

(五)强化消防宣传教育,提高全民消防安全能力意识。麻家渡镇政府及有关部门和企业要强化消防安全教育培训,结合消防安全“四个能力”建设,强化对村办企业、个体工商户等消防安全责任人、主要负责人、实际控制人的安全法制意识培训,强化对消防安全重点岗位人员的岗位技能、履职能力培训,强化对普通员工或村民“四懂四会”培训,切实提高单位(个人)预防和扑救火灾的能力。要充分发挥此次火灾事故警示教育作用,有针对性地宣传消防法规和消防知识,积极营造政府主导、行业监管、单位负责、群众参与的消防安全宣传环境,全面提高消防安全意识。

竹山县麻家渡镇店子街村牛棚“8·18”

火灾事故调查组

2023年1月7日